Browsing by Subject "valinnanvapaus"

Tämä tutkielma ja sen aihevalinta pohjautuu monipolviseen ja pitkään prosessiin, niin sanottuun sote-uudistukseen. Poliitikkojen ja puolueiden puhuessa sote-uudistuksesta puhutaan usein siitä, kuinka lääkäriin olisi päästävä nopeasti. Tämä herätti tutkielman tekijässä kysymyksen siitä, millaista roolia suun terveydenhuolto on saamassa tulevassa uudistuksessa, vai onko suun terveydenhuolto jopa unohdettu? Tutkielma on siten kirjallisuuskatsaus siitä, millaista roolia suun terveydenhuollolle on annettu neljän eri suurpuolueen vaaliohjelmissa sekä kolmessa eri hallitusohjelmassa, alkaen aina vuoden 2011 vaalikaudesta. Kirjallisuuskatsaus tarkastelee myös sitä, millaisia ovat puolueiden näkemyserot tuotantotavoissa, jotka kytkeytyvät tiiviisti puolueiden ratkaisuvalintoihin sote-suunnitelmissa. Kirjallisuuskatsauksen menetelmänä on kuvaileva kirjallisuuskatsaus, jota luonnehditaan myös yleiskatsaukseksi. Tutkielman tuloksena voidaan todeta, että vain yhdestä tarkastelumme suurpuolueiden vaaliohjelmista löytyy kannanotto suun terveydenhuollosta omana teemanaan. Lisäksi tarkastelun kolmesta hallitusohjelmasta vain viimeisimmässä, eli Sanna Marinin hallituksen hallitusohjelmassa otetaan kantaa suun terveydenhuoltoon omana teemanaan. Havainto on merkittävä, sillä suun terveydentilalla on merkittävä yhteys yleisterveyteen ja havaitun havainnon pohjalta voidaankin kysyä, ymmärtävätkö kaikki puolueemme tämän asian tärkeyden vai ajavatko muut intressit hammashoidon ohitse? Suun terveydenhuollon julkisen hoitovastuun kannalta suunta vaikuttaisi olevan laajenemassa Marinin hallitusohjelman myötä. Suuntaus on suun terveydenhuollolle tarvittava ja kaivattu sekä poikkeaa edeltävän eli Sipilän hallituksen kaventavasta hoitovastuun suunnasta tai tarkastelun ensimmäisen hallituksen, eli Kataisen hallituksen linjauksesta, jossa hoitovastuu ei muuttunut suuntaan tai toiseen.

Tutkielmassa kuvaillaan valinnanvapauden diskurssin muuttumista viimeisen kymmenen vuoden aikana. Tämän hetkinen valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa on vuodelta 2011 voimaan tulleen Terveydenhuoltolain mukainen ja sitä halutaan muuttaa hallituksen lakiesityksellä 16/2018. Tutkimuskysymyksenä on: ”Miten valinnanvapauden diskurssi on muuttunut vuosien 2010 ja 2018 välisenä aikana?” Valinnanvapaudesta tarkastellaan sekä sen sisällön määritelmää että valinnanvapauden haltijaa perusteluineen. Laadullinen tutkimusaineisto muodostuu Terveydenhuoltolaista ja sen taustalla olleesta hallituksen esityksestä 90/2010 sekä hallituksen esityksestä 16/2018. Tutkimusmenetelmänä käytetään diskurssianalyysia. Tutkimuksen teoreettisessa viitekehyksessä käydään läpi hallinnon uudistamista New public management -ajattelumallin mukaisesti ja tarkastellaan kuinka sen toimet soveltuivat terveydenhuoltoon. Useat maat uudistivat julkista sektoriaan NPM:n mukaisesti, mutta eivät kuitenkaan saavuttaneet sen avulla tavoiteltuja säästöjä, vaan tilalle tuli uusia transaktiokustannuksia eikä yhteistyö eri toimijoiden välillä ollut sujuvaa. Niinpä on siirrytty puhumaan post-NPM-teorioista, joiden kautta tavoitellaan verkostomaista yhteistyötä sekä palveluiden integraatiota ja halutaan korjata NPM:n tuomia ongelmia. Lisäksi tarkastellaan tilaaja-tuottajamallia, joka on NPM:n sovellus ja esitetään sen käyttökokemuksia Suomesta ja ulkomailta. Tilaaja-tuottajamallin on todettu lisäävän byrokratiaa ja kasvattavan kustannuksia. Tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollossa ei vallitse konsensusta siitä ovatko palveluiden tarvitsijat potilaita, asiakkaita, käyttäjiä vai jotain muuta. Niinpä lyhyesti esitellään myös, kuinka sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden käyttäjiin on viitattu eri aikoina ja eri maissa. Tutkimus osoittaa, että valinnanvapauden diskurssi on muuttunut kaupallisempaan suuntaan viimeisen kymmenen vuoden aikana. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa korostuu asiakaskeskeisyys. Valinnanvapautta halutaan laajentaa terveydenhuollosta sosiaalihuollon ja suunhoidon pariin tilaaja-tuottajamallin myötä. Valinnanvapautta ollaan muuttamassa nykyisestä potilaan mahdollisuudesta tulevaisuudessa asiakkaan oikeudeksi, jonka avulla asiakas voisi vaikuttaa hoitoonsa valitsemalla kiireettömässä hoidossa hoitopaikkansa ja häntä hoitavan terveydenhuollon ammattihenkilön tai moniammatillisen tiimin. Samalla perinteinen terveydenhuollon diskurssi muuttuu markkinatalouden diskurssiksi ja näin ollen jatkossa terveydenhuollon päätöksiä ajaa markkinavoimat NPM:n mukaisesti perinteisen terveydenhuollon sijaan.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta voidaan pitää tämän vuosikymmenen merkittävimpänä hallintoreformina Suomessa. Pääministeri Juha Sipilän hallitus on linjannut, että osana uudistusta säädetään valinnanvapauslainsäädäntö, joka antaa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaalle mahdollisuuden valita palvelunsa julkiselta, yksityiseltä tai kolmannen sektorin tuottajalta. Suunniteltu valinnanvapausuudistus kytkeytyy laajaan kehittyneissä maissa toteutuneeseen suuntaukseen, jossa julkisen terveydenhuollon uudistuksien lähtökohtana on ollut asiakkaan valinnanvapauden lisääminen ja palvelujen tuotannon avaaminen kilpailulle. Laaja valinnanvapaus on perustavanlaatuinen muutos palvelujen tuottamisen tavassa. Valinnanvapaus vaatii julkisesti ohjattujen markkinoiden luomista, ja uudistukseen sisältyy paljon epävarmuutta ja erimielisyyksiä. Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten, sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjien, yksityisten palveluntuottajien, erikoissairaanhoidosta vastaavien sairaanhoitopiirien sekä yliopistojen ja tutkimuslaitosten käsityksiä asiakkaan valinnanvapaudesta ja tuottajien välisestä kilpailusta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. Tutkimuksen aineisto koostuu valinnanvapauslain luonnoksesta marras-joulukuussa 2017 annetuista lausunnoista, joita tarkastellaan laadullisen sisällönanalyysin keinoin. Teorialähtöisen sisällönanalyysin lähtökohtana hyödynnetään brittiläisen sosiaalipolitiikan tutkijan ja professorin, Sir Julian Le Grandin jäsennystä julkisen palvelun tavoitteista, niihin pääsemisen keinoista ja valinnanvapauden ja kilpailun edellyttämistä olosuhteista. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, miten Le Grandin jäsennyksen mukaiset näkökulmat ilmentyvät toimijoiden näkemyksissä, ja mitä mahdollisuuksia, haasteita ja ongelmia näihin näkökulmiin liitetään. Tutkimuksen tarkoituksena on myös selvittää, antaako analyysiaineisto tukea Le Grandin esittämälle väittämälle, jonka mukaan asiakkaan valinnanvapaus ja palveluntuottajien välinen kilpailu edistävät parhaiten julkisen palvelun tavoitteita. Le Grandin jäsennyksen pohjalta julkisen palvelun tavoitteiksi määritellään laatu, tehokkuus, palvelujen reagointikyky käyttäjien tarpeisiin ja toiveisiin, vastuullisuus veronmaksajia kohtaan ja palvelujen oikeudenmukaisuus. Tarkasteltavista ryhmistä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset, palvelujen käyttäjät, sairaanhoitopiirit sekä yliopistot ja tutkimuslaitokset eivät näytä pääasiassa uskovan valinnanvapausuudistuksen mahdollisuuksiin parantaa palvelujen laatua, tehokkuutta, reagointikykyä käyttäjien tarpeisiin ja toiveisiin ja oikeudenmukaisuutta. Yksityiset palveluntuottajat suhtautuvat tarkasteltavista ryhmistä kaikista myönteisemmin valinnanvapauden ja kilpailun mahdollisuuksiin edistää julkisen palvelun tavoitteita. Valinnanvapauslain luonnoksesta annetut lausunnot osoittavat, että suunniteltuun valinnanvapausmalliin liitetään monenlaisia mahdollisuuksia, haasteita ja ongelmia. Tavoitteiden näkökulmasta uudistuksella nähdään olevan eniten mahdollisuuksia edistää palvelujen reagointikykyä käyttäjien tarpeisiin ja toiveisiin, jota valinnanvapaudella on perinteisesti pyritty parantamaan. Suurimmat haasteet liitetään uudistuksen kykyyn parantaa palvelujen tehokkuutta, laatua ja oikeudenmukaisuutta. Ongelmia nähdään etenkin todellisen kilpailun, kuten julkisten ja yksityisten palveluntuottajien välisen kilpailuneutraliteetin, toteutumisessa.

Tehostettua palveluasumista järjestetään entistä useammin niin, että järjestämisvastuussa oleva kunta ulkoistaa palvelun tuotannon yksityiselle tai kolmannen sektorin toimijalle. Erilaisilla hankintamalleilla on erilaisia seurauksia palveluiden asiakkaille, järjestäjälle ja tuottajalle. Tässä tutkielmassa tarkastel-laan Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymässä vuonna 2019 käyttöön otettua hintakatollista tai kään-teistä palvelusetelimallia. Hintakatollisen palvelusetelimallin toivotaan edistävän aiempia hankintamal-leja paremmin asiakkaan valinnanvapauden toteutumista ja yhdenvertaisuutta sekä kannustavan tuotta-jia kilpailemaan hinnan sijaan palvelun laadulla. Valinnanvapausmallien käyttöönoton myötä asiakkaan odotetaan toimivan kuluttajana, joka vertailee ja valitsee itselleen parhaiten soveltuvan palvelun. Aiemman tutkimuksen perusteella on kuitenkin epä-varmaa, onko asiakkailla tai heidän omaisillaan edellytyksiä ja motivaatiota toimia aktiivisina kuluttaji-na. Kuluttajuuteen saattaa liittyä yksilöllisiin voimavaroihin, tiedon puutteeseen sekä valintatilantee-seen, palvelujärjestelmään tai palvelun tarjontatekijöihin liittyviä esteitä. Tutkielman tavoitteena on tar-kastella asiakkaiden tekemiä valintoja peilaten niitä uudistuksen tavoitteisiin. Päätutkimuskysymys ”Millaista on kuluttajuus tehostetun palveluasumisen hintakatollisessa palvelusetelijärjestelmässä?” jakautuu seuraaviin alakysymyksiin: mitkä ovat iäkkään ja hänen omaisensa roolit valintojen tekemi-sessä, millä perusteella palvelutalo valitaan ja millaisia kuluttajuuden esteitä esiintyy? Aineisto koostuu kuudestatoista palvelusetelin käytössä avustaneiden omaisten teemahaastattelusta, jotka kerättiin ja litteroitiin kesällä 2019. Tausta-aineistona toimivat lisäksi keskustelut SAS-koordinaattorien kanssa sekä palvelusetelin käyttöönottoa koskevat päätösasiakirjat. Aineiston analyy-si toteutettiin teoriaohjaavana sisällönanalyysinä, jossa aineisto luokiteltiin teemoittain. Analyysin perusteella iäkkäiden on itse vaikeaa toimia aktiivisina kuluttajina ja päätöksentekijöinä sai-rauksista ja toimintakyvyn heikkenemisestä johtuen, joten omaisten rooli kanssa- tai sijaiskuluttajana on suuri. Omaiset pyrkivät tekemään läheisten edun ja mieltymysten mukaisia valintoja perustuen ar-vioon palvelun laadusta ja läheisen mieltymyksistä sekä tulkintaan läheisen viihtymisestä ja voinnista palvelutalossa. Kuitenkin myös omaisten mahdollisuudet aktiivisten valintojen tekoon vaihtelevat. Il-man aiempaa asiakaskokemusta palveluasumisesta valinta perustuu palvelutalon ominaisuuksiin, joita on mahdollista arvioida ennen palvelun käyttöä, kuten palvelutalon sijaintiin, tutustumiskäynneillä saatuun mielikuvaan tai maineeseen ja suosituksiin. Mikäli hoitosuhde on jo olemassa, jatketaan pää-sääntöisesti tutulla palveluntuottajalla. Palveluasumisen valinnan sen laadun perusteella mahdollistaa parhaiten aiempi asiakaskokemus useammasta eri palvelutalosta. Palvelutalojen vertailua, valintaa sekä mahdollista vaihtamista estää tiedon puute tuottajien tarjoaman palvelun laadusta, valinnanvaran puute sekä hoitosuhteen jatkuvuuden merkitys. Tutkimus vahvistaa aiempien tutkimusten tuloksia. Hoivapalvelun valintaan liittyy haasteita, joita si-jaiskuluttajuus osaltaan lisää. Sijaiskuluttajana toimivalla omaisella ei voi olla täyttä tietoa iäkkään lä-heisen saaman palvelun laadusta. Hoivapalvelun laadun subjektiivisuus ja kokemuksellisuus sekä hoi-vasuhteen jatkuvuuden merkitys toisaalta estävät palvelutalojen vertailua, toisaalta osittain puoltavat valinnanvapausmallien käyttöä. Palvelutalon valintaperusteissa painottuvat tekijät, joita on vaikeampi muissa hankintamalleissa ottaa huomioon, kuten hoitosuhteen jatkaminen, asukkaan yksilölliset miel-tymykset tai asukkaan kohtaaminen ja palvelutalon työkulttuuri. Haasteena on kuitenkin mahdollistaa laatuun sekä asukkaan yksilöllisiin mieltymyksiin ja tarpeisiin perustuvien valintojen tekeminen tasa-puolisesti. Valinnanvapausmallin vaikutus palveluasumisen laatuun sekä tehtyjen valintojen merkitys iäkkäälle palveluasumisen asiakkaalle vaativat jatkotutkimusta.

Tutkielmassa tarkastellaan potilaskuluttajien mielikuvia ja käyttökokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä. Julkisen sektorin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutotantoa tehostetaan jatkuvasti. Samalla pyritään lisäämään myös kuluttajien valinnanvapautta ja aktiivisuutta. Nämä muutokset ovat johtaneet julkisen sektorin markkinoitumiseen eli kvasimarkkinoiden syntymiseen, jonka myötä konsumerismi eli kuluttajalähtöisyys on levinnyt julkisen sektorin palveluihin. Palveluseteli on nähty tärkeänä keinona kvasimarkkinoiden sujuvuuden sekä kuluttajalähtöisyyden edistämisessä. Aineisto koostuu kahdentoista kuluttajan ja kahden palveluseteliasiantuntijan yksilöhaastatteluista. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys rakentuu sosiologian toimijuus- ja luottamusteorioihin, joiden avulla tarkastellaan kuluttajaa palvelusetelin käyttäjänä. Toimijuusteorialla analysoidaan potilaskuluttajien roolia ja asemaa palvelusetelin käytössä. Luottamusteorialla puolestaan hahmotetaan sekä palveluntuottajan valintaan vaikuttavia tekijöitä että kuluttajien asennetta julkista sektoria, palveluntuottajia ja terveydenhuollon ammattilaisia kohtaan. Olen hyödyntänyt aineiston analyysissä teemoittelua ja tyypittelyä. Tutkimus osoittaa, että onnistunut palvelusetelin käyttö sekä helpottaa kuluttajien arkea että lisää heidän valintamahdollisuuksiaan. Pitkien jonotusaikojen välttäminen ja erityisesti ikäihmisille tarjottu kodin siivousapua helpottivat haastateltavien arkea merkittävästi. Tutkimus osoittaa myös, että palvelusetelin sujuva käyttö edellyttää kuluttajilta vahvaa toimijuutta sekä aktiivista kuluttajuutta. Kuluttajien luottamus julkiseen sektoriin, palveluntuottajiin ja terveydenhuollon ammattilaisiin edisti potilaskuluttajien positiivista suhtautumista palvelusetelijärjestelmään ja samalla myös madalsi palvelusetelin käyttökynnystä.

Suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän on koko 2000-luvun katsottu olevan monesta syystä uudistuksen tarpeessa. Järjestelmän perusteellinen kokonaisuudistus on koettu välttämättömäksi, koska tähän asti jakautuminen usealle rahoittaja-, järjestäjä- ja tuottajataholle on hankaloittanut palveluiden toimivan kokonaisuuden kehittämistä. Lisäksi yhtenä suurimmista ongelmista on pidetty terveydenhuollon rakenteellista eriarvoisuutta, kun sosioekonominen asema ja asuinpaikka ovat vaikuttaneet voimakkaasti siihen, miten nopeasti hoitoon on päässyt. Erityisesti julkisen perusterveydenhuollon huono saatavuus ja tulevien vuosikymmenten taloudellisten haasteiden ennakointi olivat perusteena Juha Sipilän hallituksen (2015–2019) valmistelemalle sote-uudistukselle. Hallituskauden loppumetreillä kariutunut uudistus olisi toteutuessaan muuttanut merkittävästi tapaa, jolla sosiaali- ja terveyspalvelut on tähän asti järjestetty Suomessa. Sen lisäksi, että palvelujen järjestämisvastuu olisi siirretty nykyisiltä kunnilta uusille maakunnille, myös julkisesti rahoitettujen palvelujen tuottajarakenne olisi kokenut muutoksen. Suunnitellun valinnanvapausmallin mukaisesti julkisin varoin rahoitettu perusterveydenhuolto olisi avautunut kilpailulle siten, että palvelun käyttäjä olisi saanut itse valita, käyttääkö julkisesti vai yksityisesti tuotettuja palveluita. Hallituksen esityksen mukaan valinnanvapauden avulla oli tarkoitus parantaa palveluiden saatavuutta ja laatua sekä koko järjestelmän asiakaslähtöisyyttä. Tässä tutkielmassa tarkastellaan diskurssianalyysin keinoin sitä, kuinka perustason valinnanvapautta puollettiin ja vastustettiin sote-uudistuksen valmistelussa käydyssä poliittisessa puheessa. Tarkastellut diskurssit kuvaavat valinnanvapauden vaikutuksia hallituksen ja opposition näkökulmista. Hallituksen mukaan valinnanvapauden myötä muodostunut kilpailu terveyspalveluiden asiakkaista olisi ratkaissut järjestelmässä pitkään vallinneita ongelmia. Opposition mukaan kilpailu ja markkinalogiikka olisivat pikemminkin syventäneet järjestelmän vikoja ja heikentäneet palvelujärjestelmän toimivuutta entisestään. Tutkielma osoittaa, että valinnanvapaudesta käydyssä poliittisessa kiistassa ei ollut kyse erilaisista näkemyksistä palveluiden käyttäjän roolista vaan terveydenhuollon markkinoiden toiminnan käsittämisestä ja siitä, miten julkisrahoitteisten terveydenhuollon markkinoiden synnyttämisen katsottiin olevan mahdollista Suomessa. Diskurssien tarkastelu ja etenkin hallituksen perustelut valinnanvapauden puolesta osoittavat myös sen, että yhdenvertaisuus tunnustetaan suomalaisessa palvelujärjestelmässä merkittäväksi arvoksi ja eriarvoisuus yhdeksi suurimmista ongelmista terveydenhuoltojärjestelmän nykyisessä toiminnassa.

Tässä tutkimuksessa analysoidaan kulttuurisesti jaettua parisuhdeymmärrystä eli käsitystä siitä, mitä miehen ja naisen väliseen intiimiin suhteeseen kuuluu. Tutkimuskysymys tarkentuu siihen, millaisia sukupuolittuneita käsityksiä vaimouteen liittyy ja millaisia muutoksia käsityksissä tapahtuu ajalla 1980–2010. Vaimous tarkoittaa tässä työssä sellaista heterosuhteeseen tuotettua naiseutta, joka kulttuurisena mallina kertoo tavan, jolla naisen odotetaan elävän parisuhteessa miehen kanssa. Tutkimuksen aineisto muodostuu Eeva-lehdessä julkaistuista, parisuhdetta koskevista henkilöhaastatteluista. Analyysin ensimmäinen osa on suuntaa antava perusanalyysi Eeva-lehden vuosikerroille 1980, 1993, 2001 ja 2010. Tarkempaan analyysiin olen nostanut näiden vuosikymmenten vaihteista yhteensä 22 haastattelua, joissa aiheena on parisuhteen kriisi. Tutkimusmetodi paikantuu narratiiviseen perinteeseen. Etsin haastatteluista kulttuuristen mallitarinoiden aineksia sadun tulkinnan keinoin, tunnistamalla toistuvia juonirakenteita ja aktantteja. Tutkimus liittyy osaksi sosiologista keskustelua, jossa perhe ja parisuhde nähdään paitsi osana yhteiskuntaa myös sen muutosten indikaattorina. Keskeisinä lähteinä ovat Ulrich Beckin ja Elisabeth Beck-Gernsheimin postmodernit teoriat individualisaatiosta ja yhteiskunnasta, jossa ennalta määrätyt roolit ja normit on purettu. Kun myös parisuhteessa esimerkiksi sukupuoliroolit ja työnjaot ovat neuvottelunvaraisia, tärkeäksi tehtäväksi nousee suhteen ja tunteiden jatkuva tarkastelu. Tällainen näkökulma liittyy Anthony Giddensin ideaan ’puhtaista suhteista’. Tutkimuksen teoreettinen perusta on Peter Bergerin ja Thomas Luckmannin tiedonsosiologisessa teoriassa ja siitä kehittyneessä konstruktionistisessa näkökulmassa. Ymmärrys siitä, mitä parisuhteeseen kuuluu, kiinnittyy tiettyyn aikaan ja paikkaan liittyväksi, kielellisessä kommunikaatiossa yhteisesti rakennetuksi tarinaksi. Tutkimuksen tulokset paljastavat ristiriidan sen suhteen, mitä vaimon roolin oletetaan perinteisesti pitävän sisällään ja millaisen roolin koetaan sopivan omaan elämään. Puolisoiden itsenäisyys ja erillisyys parisuhteessa muuttuvat kolmenkymmenen vuoden kuluessa aiempaa selvemmin tiedostetuksi oikeudeksi. Tulkintani mukaan parisuhdekeskustelua 1980-luvulta tähän päivään on leimannut vanhojen roolikäsitysten nopea purkaminen ja uusien – individualismia ja yksilön oikeuksia korostavaan yhteiskuntaan sopivien – hitaampi rakentaminen. Tilanne, jossa valmiita normeja ja rooleja ei ole, vaatii paljon neuvottelua ja sopimuksia ja on altis häiriöille. Aineistosta käy selville, että usko parisuhteeseen on kaikesta huolimatta vahva. Vaikeankin kriisin läpikäyneet henkilöt uskovat yhä parisuhteeseen elämäntapana. Tutkimus myös osoittaa sellaisia toistuvia malleja, joilla pyritään pelastamaan kriisiin joutunut parisuhde tai selviämään sen hajoamisesta. Selviytymistarinat muuttuvat kolmenkymmenen vuoden kuluessa vaikeuksissa tapahtuvasta 'henkisestä kasvusta' asiantuntija-avulla työstettäväksi 'minä-projektiksi'. Eeva-lehden parisuhdehaastattelujen perusteella voi sanoa, että vahvistuva yksilö- ja terapiakulttuuri näkyvät myös parisuhteessa.