Vakavat lääkityspoikkeamat Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) aineistossa 2013–2017
| Title: | Vakavat lääkityspoikkeamat Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) aineistossa 2013–2017 |
| Author(s): | Takala, Anna |
| Contributor: | University of Helsinki, Faculty of Pharmacy |
| Degree program: | Master's Programme in Pharmacy |
| Specialisation: | Social pharmacy |
| Language: | Finnish |
| Acceptance year: | 2019 |
| Abstract: |
Lääkitysturvallisuus on yksi potilasturvallisuuden osa-alueista ja lääkitysturvallisuudella tarkoitetaan lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuutta. Lääkitysturvallisuus kattaa terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkityspoikkeamalla tarkoitetaan mitä tahansa ennalta estettävää tapahtumaa, joka voi aiheuttaa tai johtaa epätarkoituksenmukaiseen lääkkeen käyttöön tai potilaalle aiheutuvaan haittaan, kun lääkkeen käytöstä vastaa terveydenhuollon ammattihenkilö, potilas tai kuluttaja. Lääkitysturvallisuuden parantamisella on keskeinen rooli potilasturvallisuuden edistämisessä, sillä lääkityspoikkeamat ovat johtava syy ennalta estettävissä oleville haitoille terveydenhuollossa eri puolilla maailmaa.
Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa vakavista lääkityspoikkeamista hyödyntämällä Valviran aineistoa, jotta poikkeamista voitaisiin oppia myös organisaatioiden ulkopuolella. Tutkimuksen aineistona käytettiin Valviran vuosina 2013–2017 ratkaisemia kanteluita ja muille viranomaisille annettuja lausuntoja, joissa epäasianmukaisen toiminnan pääasialliseksi syyksi oli tilastoitu lääkehoidon toteuttaminen ja joissa esiintyi epäasianmukaisuutta (n=58). Tapaukset luokiteltiin ennalta määritetyn luokittelujärjestelmän mukaisesti, minkä lisäksi tapaukset analysoitiin laadullisen sisällönanalyysin avulla lääkityspoikkeamien syiden ja myötävaikuttaneiden tekijöiden tunnistamiseksi. Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä käytettiin James Reasonin (1990) inhimillisen erehdyksen teoriaa ja tutkimuksen järjestelmälähtöisen lähestymistavan mukaisesti tutkimuksessa keskityttiin organisaatioiden prosesseihin ja olosuhteisiin, joissa vakavaan hoitovirheeseen johtanut lääkehoito oli toteutettu.
Aineiston 58 tapauksessa poikkeamat potilaan lääkehoitoprosessissa aiheuttivat 21 tapauksessa (36 %) potilaan kuoleman ja yhdeksässä tapauksessa (16 %) vakavan haitan. Valtaosa (n=53; 91 %) tapauksista arvioitiin olevan joko ehdottomasti tai mahdollisesti estettävissä. Suurin osa potilaista oli iäkkäitä (keskiarvo 74 vuotta). Lääkityspoikkeamissa useimmin esiintyneet lääkeaineet olivat enoksapariini (n=7; 6 %) ja oksikodoni (n=7; 6 %). ATC-luokituksen mukaisista terapiaryhmistä poikkeamissa useimmin esiintyivät antitromboottiset lääkeaineet (n=17; 13 %). Eniten lääkityspoikkeamia tapahtui sairaalaolosuhteissa (n=29; 45 %) sekä iäkkäiden hoitoon suunnatuissa yksiköissä (n=29; 45 %) ja useimmin lääkityspoikkeamissa mukana olivat lääkärit (n=37; 50 %). Eniten poikkeamia esiintyi päätettäessä potilaan lääkkeestä/hoidosta (n=38; 47 %), lääkettä annosteltaessa (n=15; 19 %) ja hoidon seurannassa (n=14; 17 %). Poikkeamissa esiintyi eniten etenkin lääkkeen valintaan liittyviä ongelmia. Vakavissa ja potilaan kuolemaan johtaneissa tapauksissa oli usein kyse useista poikkeamista ja tapauksista oli tunnistettavissa useita lääkehoidon ongelmia lääkehoitoprosessin eri vaiheissa.
Valviran aineiston avulla saadaan arvokasta tietoa lääkityspoikkeamista kansallisella tasolla. Oppimisen näkökulmasta etenkin laadullinen analyysi on tärkeää, sillä sen avulla voidaan ymmärtää paremmin lääkityspoikkeamien syyt, myötävaikuttaneet tekijät sekä lääkehoitoprosessien monimuotoisuus. Tutkimuksen perusteella vaikuttaa siltä, että yksiköissä on huomioitu prosessien kehittämisen merkitys ja keskitytty yksilöiden syyllistämisen sijasta tunnistamaan organisaatioiden olosuhteissa ja prosesseissa piileviä ongelmia.
Medication safety is a part of patient safety, and means safety related to the use of medicines. Medication safety covers the principles and functions of individuals and organizations working in the healthcare sector to ensure the safety of drug treatment and to protects patient from harm. Medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the healthcare professional, patient or consumer. Medication errors are the leading cause of preventable harm in health care across the world. Therefore, improving medication safety is important from the point of view of the promotion of patient safety.
The aim of this study was to gather information about serious medication errors at national level by utilizing data from Valvira to learn from the cases outside the organizations where they occurred. The data of this study consisted of complaints and regulatory statements resolved by Valvira in 2013–2017, in which drug treatment were identified as a main reason and where inappropriateness was found (n=58). Cases were classified with predetermined classification system, and inductive content analysis was used to identify the causes and contributing factors of medication errors. The theoretical framework of the study was the Human Error Theory by James Reason (1990). According its systems-based approach, this study focused on the processes and circumstances of organizations.
Of the included 58 cases, medication errors caused patient’s death in 21 cases (36 %) and severe harm in nine cases (16 %). A majority (n=53; 91%) of the errors were estimated to be either definitely or possibly preventable. Most of the patients were older adults (mean age 74 years). The most commonly related drugs in medication errors were enoxaparin (n=7; 6%) and oxycodone (n=7; 6%). The most common therapeutic group causing medication errors was antithrombotic agents (n=17; 13%). Most errors occurred in hospital settings (n=29; 45%) and in elderly care units. Doctors (n=37; 50%) were most often involved in the errors. Most of the medication errors occurred in the prescribing (n=38; 47%), administrating (n=15; 19%) and monitoring stage (n=14; 17%), drug-related problems being most often connected to the drug selection. In severe and fatal cases, there are often several drug related problems identified at different stages of the patient’s drug treatment process.
The data of Valvira provide valuable information about medication errors at national level. Qualitative analysis is important especially for learning purposes as it provides better understanding of the causes and contributing factors of medication errors, as well as the complexity of drug treatment processes. Based on this study, it seems that healthcare organizations involved in severe medication error cases have taken into consideration the importance of process development and focused on identifying latent risks in organizational conditions and processes rather than blaming individuals.
|
| Keyword(s): | medication error serious medication error medication safety patient safety lääkityspoikkeama vakava lääkityspoikkeama lääkitysturvallisuus potilasturvallisuus |
Files in this item
| Files | Size | Format | View |
|---|---|---|---|
| Takala_Anna_Pro_gradu_2019.pdf | 1.795Mb |
This item appears in the following Collection(s)
-
Faculty of Pharmacy [577]