Apteekeissa raportoidut sote-yksiköiden lääkehoidon vaaratapahtumat : tutkimus HaiPro-aineistosta
| Title: | Apteekeissa raportoidut sote-yksiköiden lääkehoidon vaaratapahtumat : tutkimus HaiPro-aineistosta |
| Author(s): | Mannermaa, Siiri |
| Contributor: | University of Helsinki, Faculty of Pharmacy |
| Degree program: | Master 's Programme in Pharmacy |
| Specialisation: | Social pharmacy |
| Language: | Finnish |
| Acceptance year: | 2023 |
| Abstract: |
Lääkitysturvallisuus on kansainvälisesti keskeinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiskohde.
Lääkityspoikkeamat ovat suurin yksittäinen lääkitysturvallisuutta vaarantava tekijä. Valtaosa
lääkityspoikkeamista olisi ehkäistävissä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden
lääkehoitoprosesseja kehittämällä. Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmien
avulla voidaan kerätä systemaattista tietoa avohoidon lääkehoitoprosessin riskikohdista, mitä voidaan
hyödyntää avohoidon lääkehoitoprosessin suojausten kehittämiseen. Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia,
millaisia lääkitysturvallisuuteen liittyviä vaaratilanteita apteekeissa on pystytty tunnistamaan sekä
ehkäisemään.
Tämä tutkimus suoritettiin retrospektiivisenä rekisteripohjaisena tutkimuksena hyödyntäen avohuollon
apteekkien vaaratapahtumailmoituksia. Aineistoon sisällytettiin aikavälillä 21.09.2021-31.10.2022
vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiProon apteekkien raportoimat sote-yksiköissä tapahtuneet
poikkeamat. Tutkimuksen alkuperäisestä aineistosta (n=3841) poistettiin systemaattisen esikäsittelyn
perusteella tapaukset (n=55), jotka eivät olleet aineistoon kuuluvia ilmoituksia. Ilmoituksista korjattiin
tarvittaessa tapahtuman luonne sekä tapahtuman tyyppi. Lopulliselle aineistolle (n=3786) suoritettiin
kuvaileva määrällinen analyysi hyödyntäen Microsoft Excel -ohjelmaa. Aineistosta laskettiin
lääkityspoikkeamien määrä, luonne, tyyppi, havaitsija ja reseptityyppi lukumäärinä ja prosenttiosuuksina.
Aineistosta tunnistettiin yleisimmin esiintyneet lääkeaineryhmät sekä suuren riskin lääkkeet. Laadullinen
sisällönanalyysi suoritettiin aineiston läheltä piti -tapauksille, jotka liittyivät suuren riskin lääkkeisiin
(n=446) hyödyntäen Atlas.ti -ohjelmaa. Aineistosta tunnistettiin ilmoituksiin kirjatun avoimen tapahtuman
kuvauksen perusteella poikkeaman ehkäisemiseksi tehdyt interventiot, interventiosta seuranneet
toimenpiteet sekä toimenpiteiden seurauksena ehkäistyt riskit. Analyysi suoritettiin abduktiivisen
sisällönanalyysin menetelmällä.
Lopullisen aineiston (n=3786) vaaratapahtumista 91 % havaittiin apteekissa ja suurin osa (68 %) aineiston
vaaratapahtumista oli läheltä piti-tilanteita. Lähes kaikki (96 %) lopullisen aineiston poikkeamat (n=3786)
liittyivät potilaan lääkehoitoon, ja olivat yleisimmin tapahtuneet lääkkeiden määräysvaiheessa (92 %).
Määräyspoikkeamien seurauksena potilaalle oli tyypillisimmin määrätty lääkkeestä väärä annos tai
vahvuus (26 %) tai lääkemääräyksestä puuttui SIC-merkintä (26 %). Suuren riskin lääkkeitä esiintyi 16 %
(n=591) aineiston vaaratapahtumista, ja yleisimmin esiintyvä suuren riskin lääkeaineryhmä oli opioidit (35
%). Suuren riskin lääkkeisiin liittyvistä vaaratapahtumista (n=591) noin kolme neljäsosaa (76 %) oli läheltä
piti -tilanteita (n=446). Lähes kaikki (92 %) suuren riskin lääkkeisiin liittyvien läheltä piti -
vaaratapahtumien ratkaisemiseksi tehdyt interventiot (n=471) tehtiin apteekkien toimesta, joista
yleisimpänä interventiona (53 %) apteekista otettiin yhteys lääkäriin.
Avohuollon apteekeissa raportoiduista sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä tapahtuneista
lääkityspoikkeamista tehtyjen HaiPro-ilmoitusten perusteella voidaan todeta apteekin olevan merkittävä
suojaus avohoidon lääkehoitoprosessissa. Apteekeissa havaitaan ja raportoidaan muissa sosiaali- ja
terveydenhuollon yksiköissä tapahtuneita lääkityspoikkeamia. Apteekkien raportoimat vaaratapahtumat
kerryttävät systemaattisesti tärkeää tietoa, jota voidaan hyödyntää avohoidon lääkitysturvallisuuden
kehittämisessä, niin yksikkö, hyvinvointialue kuin kansallisellakin tasolla.
Medication safety is an important target of development in health and social services systems
internationally. Medication errors are one of the biggest risk factors in medication safety. Majority of the
medication incidents could be avoided by improving the medication treatment process. Patient safety
incident reporting systems enable health and social services to collect systematic data from risk factors
within the medication treatment process.
This study was conducted as a retrospective registry-based study where medication incidents that occurred
in health and social care units reported by community pharmacies to the incident reporting system HaiPro
from 21st of September 2021 to 31st of October 2022 were analysed. Cases that did not meet the criteria for
this study (n=55) were removed from the original data (n=3841). If needed, the nature and type of the
reported error were corrected. A descriptive quantitative analysis was conducted for the final data (n=3786)
using Microsoft Excel. The number, natures, types, observers, and prescription types of medication errors
were investigated from the data. In addition, the most common groups of medicinal substance and high risk medicines were identified. A qualitive content analysis was performed to near miss cases involving
high-risk medications (n=446) using the Atlas.ti program. Interventions, measures following the
interventions and risks prevented by the measures were identified from the open description in the incident
reports. The qualitative analysis was performed as an abductive content analysis.
Of the medication errors included in the study (n=3786) 91% were detected by community pharmacies and
the majority (68%) of the reported incidents were near misses. Most (96%) of the safety incidents (n=3786)
were associated with the patient’s medication treatment and had occurred mostly during the prescribing
process (92%). As a result from the prescribing errors, patients were most commonly prescribed wrong
dose or strength of the medicine (26%) or the prescription lacked SIC marking (26%). High-risk
medications occurred in 16% (n=591) of the incidents (n=3786). Most frequently detected high-risk
medications were opioids (35 %). Three quarters (76 %) of safety incidents associated with high-risk
medications were near misses (n=446). The majority (92 %) of interventions (n=471) made to prevent
safety incidents associated with high-risk medications were made by community pharmacies. The most
frequent intervention was community pharmacies contacting the doctor.
Based on the HaiPro incident reports made about medication errors in health and social care units reported
by community pharmacies, it can be concluded that community pharmacies are a central barrier in primary
care medication treatment process. Community pharmacies detect and report medication errors that have
occurred in other health and social care units. Safety incidents reported by pharmacies systematically
accumulate important information that can be used in the development of medication safety in primary care
at a unit, wellbeing services county and national levels.
|
| Keyword(s): | Avohuollon apteekki HaiPro lääkityspoikkeama lääkitysturvallisuus määräyspoikkeama vaaratapahtuma vaaratapahtumien raportointijärjestelmä |
Files in this item
| Files | Size | Format | View |
|---|---|---|---|
| Mannermaa_Siiri_maisterintutkielma_2023.pdf | 1.348Mb |
This item appears in the following Collection(s)
-
Faculty of Pharmacy [577]