Browsing by Author "Talme, Marjo"

Vaaratapahtumat aiheuttavat paljon inhimillistä kärsimystä, pitkittynyttä hoitoa ja lisääntyneitä kustannuksia yhteiskunnalle. Kirurgiset vaaratapahtumat ovat yliedustettuina, kun tarkastellaan korvattuja potilasvahinkoja Suomessa. Kirurgisten haittatapahtumien seuraukset ovat myös usein vakavampia ja johtavat pysyvimpiin vammoihin, ylimääräisiin hoitotoimenpiteisiin ja pitkittyneeseen sairaalahoitoon. Yhtenä potilasturvallisuutta lisäävänä tekijänä on nähty organisaation kulttuuri, joka mahdollistaa anonyymin läheltä piti- ja haittatapahtumailmoitusten tekemisen. Lääkäreiden tiedetään tekevän vähemmän ilmoituksia, kuin muu henkilökunta ja tämä on nähty potilasturvallisuuden kannalta ongelmallisena. Tutkielman aineisto muodostui HUSin kirurgisten yksiköiden HaiPro-järjestelmään vuosina 2015–2019 tehdyistä vaaratapahtumailmoituksista. Tutkielman tavoitteena oli vastata kysymyksiin, millaisia vaaratapahtumailmoituksia kirurgisissa yksiköissä tehdään, millä tekijöillä on yhteys kohtalaisen ja vakavan haitan potilaalle aiheutuneisiin tapahtumiin ja lääkäreiden tekemiin HaiPro-ilmoituksiin. Aineiston analyysimenetelmäksi valittiin kvantitatiivinen analyysi. Vaaratapahtumailmoituksissa kohtalaisen ja vakavan haitan potilaalle aiheuttaneita tapahtumia oli 4,9 %. Yleisimmät tapahtumapaikat olivat potilashuone ja leikkaussali. Lähes kolmannes vaaratapahtumista liittyi lääke- ja nestehoitoon. Neljännes vaaratapahtumista liittyi tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan. Yleisimmät tiedossa olevat tapahtuman luonnetta kuvailevat ja tapahtumaan myötävaikuttavat tekijät olivat toimintatavat sekä kommunikointi ja tiedonkulku. Myötävaikuttavina tekijöinä kommunikaatiolla, tiedonkululla, koulutuksella, perehdytyksellä ja osaamisella oli suurin vaikutus kohtalaisia ja vakavia vaaratapahtumia lisäävänä muuttujana. Lääkärit ilmoittivat kirurgisissa yksiköissä suhteessa vähemmän vaaratapahtumailmoituksia, kuin muu henkilökunta, ja ilmoitetut vaaratapahtumat olivat luonteeltaan vakavampia. Viidenneksessä kaikista ilmoitetuista vaaratapahtumista ja kolmanneksessa kohtalaista tai vakavaa haittaa potilaalle aiheuttaneista tapahtumista taustalla myötävaikuttavana tekijänä oli kommunikaation ja tiedonkulun ongelmat ja niitä esiintyi läpi koko kirurgisen hoitoprosessin. Niillä oli myös tilastollisesti merkitsevä yhteys kohtalaisen ja vakavan haitan aiheuttaneisiin tapahtumiin. Kommunikaation ja tiedonkulun ongelmien on todettu olevan merkittävässä roolissa myös aiemmissa tutkimuksissa kirurgisten potilaiden vaaratapahtumissa. Tulevaisuudessa tulisikin kiinnittää vaaratapahtumien ehkäisyssä kirurgisissa yksiköissä huomiota sekä suullisen että kirjallisen kommunikaation tärkeyteen.